Psychiatrie aan de oppervlakte

Gedurende de laatste jaren is de focus van de psychiatrie steeds meer op erfelijke factoren en afwijkingen in de hersenen (met name verstoringen in neurotransmitter balansen) komen te liggen. De invloed van de maatschappij, sociale omgeving en opvoeding is steeds verder naar de achtergrond verdwenen. Deze trend heeft geleid tot een sterke focus op pillen. Dit is zeker niet altijd zo geweest: in de tijd van Freud lag er een sterke nadruk op de invloed van fases uit het vroege leven. Volgens deze benadering ontstonden problemen als specifieke fases uit het kinderleven niet goed werden doorlopen. De theorie erachter wordt nu als grotendeels als verouderd beschouwd; wat mij betreft is deze theorie totaal onbewezen vanwege het speculatieve karakter van de fasen die elk kind zou doorlopen: Daar is geen enkel wetenschappelijk bewijs voor. Het basisidee dat trauma’s uit de jeugd of een andere periode een rol spelen bij het ontstaan van psychische klachten lijkt echter zo voor de hand te liggen dat je zou kunnen spreken van een open deur. Helaas staat die deur minder ver open dan je zou verwachten.

Interessant en soms schokkend om te lezen in dat verband is het artikel “Instrumentele diagnostiek en het kind als machientje: een kritiek”. In dit zeer lezenswaardige stuk, geschreven door Gerard Brouwers, een psycholoog die sinds 1973 met kinderen met problemen werkt, worden een aantal veelzeggende ‘cases’ beschreven. Daarin spelen kinderen met verschillende problemen de hoofdrol. In één geval is sprake van een zogenaamde oppositionele gedragsstoornis met Gilles de la Tourette, in een ander van ADHD. Brouwers beschrijft de turbulente, met negatieve gebeurtenissen overladen geschiedenis van de kinderen en hoe professionals op het terrein van pedagogiek en psychiatrie soms ontstellend weinig aandacht hebben voor deze geschiedenis in relatie tot de geconstateerde stoornissen. De focus is daarbij zeer eenzijdig gericht op het kind zelf en niet op zijn omgeving en geschiedenis. Brouwers hierover: ” Als wij hun problemen interpreteren als kindkenmerken, als stoornissen in de chemie en de bedrading van het apparaat en als oplosbaar met drankjes en pilletjes of met opgelegde oefeningen en trainingen, ontdoen wij hun wereld van betekenis en samenhang (…).”

In tegenstelling tot deze pedagogen en psychiaters ziet hij het afwijkende gedrag als uitdrukking van de problemen die de kinderen hebben ondervonden. Hij refereert daarbij aan de Amerikaanse kinderpsychiater Dennis Donovan die volgens hem heeft laten zien hoe trauma’s de ontwikkeling van het kind verstoren en hoe daaruit gedrag ontstaat dat leidt tot classificaties als ADHD, oppositionele gedragsstoornis, autisme, PPD-NOS en dyslexie. Brouwers: “Het categorale denken en de praktijk van indicatiestellende dossiervulling leidt af van waar wij het echt over moeten hebben: de geschiedenis van het kind en van zijn ouders, hun belevingswereld, hun verhalen. De verhalen achter de klachten en de scores.”

Er is dus veel mis in het denken van de psychiaters over psychische klachten. Toch gloort er mogelijk wat hoop aan de horizon. Er lijkt een lichte kentering aan te komen: De visie van psychiater Jim van Os, Nederlands psychiater van het jaar in 2008 en hoogleraar sociale psychiatrie in Maastricht, lijkt wat aan terrein te winnen. De wetenschapper heeft voor The Lancet een analyse geschreven over de invloed van omgevingsfactoren op de diagnose ‘schizofrenie’, een diagnose die hij overigens onwetenschappelijk en stigmatiserend noemt. Voor Nature mag hij nu een vergelijkbare analyse gaan schrijven. In Observant, het weekblad van de Universiteit Maastricht, relativeert hij sterk het belang van neuro-imaging en genetica. De beelden van de hersenen verkregen door middel van neuro-imaging ziet hij als beschrijvend en niet als verklarend, en diagnostisch als van weinig waarde. De psychiater gaat uit van een ingewikkeld samenspel van genetische kwetsbaarheden en omgevingsfactoren, waarbij de laatste van doorslaggevend belang zijn. Het ontstaan van psychoses verklaart hij als volgt: “Alles draait om het ingewikkelde samenspel tussen omgeving en genetische gevoeligheid. Langs die weg blijken jeugdtrauma’s ook te leiden tot een hogere stressgevoeligheid in het volwassen leven, wat vatbaarder maakt voor onwerkelijke belevingen zoals flashbacks, uitmondend in een overgevoelig dopaminesysteem dat tenslotte de hallucinaties veroorzaakt”.

Het is te hopen dat de invloed van persoonlijke geschiedenis en omgevingsfactoren (opvoeding, sociale omgeving, maatschappij) weer een rol van betekenis in de visie van de psychiaters gaat spelen. Dan zou meer nadruk op cognitieve therapieën in plaats van pillen komen te liggen. Nog beter zou het zijn als de maatschappij socialer en humaner zou worden ingericht, om zo het ontstaan van psychiatrische klachten te voorkomen. Voorlopig moet er echter nog heel wat veranderen in de visie van de psychiaters. In het Leerboek Psychiatrie van de vooraanstaande psychiaters Hengeveld en van Balkom stellen de auteurs “dat de psychiatrie in de kern een medisch specialisme is.” De psychiatrie geeft volgens hen geen diepe inzichten in de psyche: “Psychiaters zijn eerder bezig met de oppervlakte, met datgene wat men aan de patiënt kan zien of horen. Diepgaande beschouwingen en speculaties over wat er achter en onder psychische klachten zit, spelen in de dagelijkse praktijk van de psychiater geen rol van betekenis.” Waarvan akte.

Bronnen:

[1] Een bijzonder medisch specialisme, M.W. Hengeveld, A.J.L.M. van Balkom, in: Leerboek Psychiatrie, M.W. Hengeveld, A.J.L.M. van Balkom (red.), de Tijdstroom, 2005.

[2] Instrumentele diagnostiek en het kind als machientje: een kritiek, Lezing op SIMEA-Congres te Lunteren, 15 april 2004.

[3] “De waarde van hersenplaatjes in de psychiatrie: nul”, Maurice Timmermans, Observant, 4 november 2010.