Psychiatrie aan de oppervlakte

Gedurende de laatste jaren is de focus van de psychiatrie steeds meer op erfelijke factoren en afwijkingen in de hersenen (met name verstoringen in neurotransmitter balansen) komen te liggen. De invloed van de maatschappij, sociale omgeving en opvoeding is steeds verder naar de achtergrond verdwenen. Deze trend heeft geleid tot een sterke focus op pillen. Dit is zeker niet altijd zo geweest: in de tijd van Freud lag er een sterke nadruk op de invloed van fases uit het vroege leven. Volgens deze benadering ontstonden problemen als specifieke fases uit het kinderleven niet goed werden doorlopen. De theorie erachter wordt nu als grotendeels als verouderd beschouwd; wat mij betreft is deze theorie totaal onbewezen vanwege het speculatieve karakter van de fasen die elk kind zou doorlopen: Daar is geen enkel wetenschappelijk bewijs voor. Het basisidee dat trauma’s uit de jeugd of een andere periode een rol spelen bij het ontstaan van psychische klachten lijkt echter zo voor de hand te liggen dat je zou kunnen spreken van een open deur. Helaas staat die deur minder ver open dan je zou verwachten.

Interessant en soms schokkend om te lezen in dat verband is het artikel “Instrumentele diagnostiek en het kind als machientje: een kritiek”. In dit zeer lezenswaardige stuk, geschreven door Gerard Brouwers, een psycholoog die sinds 1973 met kinderen met problemen werkt, worden een aantal veelzeggende ‘cases’ beschreven. Daarin spelen kinderen met verschillende problemen de hoofdrol. In één geval is sprake van een zogenaamde oppositionele gedragsstoornis met Gilles de la Tourette, in een ander van ADHD. Brouwers beschrijft de turbulente, met negatieve gebeurtenissen overladen geschiedenis van de kinderen en hoe professionals op het terrein van pedagogiek en psychiatrie soms ontstellend weinig aandacht hebben voor deze geschiedenis in relatie tot de geconstateerde stoornissen. De focus is daarbij zeer eenzijdig gericht op het kind zelf en niet op zijn omgeving en geschiedenis. Brouwers hierover: ” Als wij hun problemen interpreteren als kindkenmerken, als stoornissen in de chemie en de bedrading van het apparaat en als oplosbaar met drankjes en pilletjes of met opgelegde oefeningen en trainingen, ontdoen wij hun wereld van betekenis en samenhang (…).”

In tegenstelling tot deze pedagogen en psychiaters ziet hij het afwijkende gedrag als uitdrukking van de problemen die de kinderen hebben ondervonden. Hij refereert daarbij aan de Amerikaanse kinderpsychiater Dennis Donovan die volgens hem heeft laten zien hoe trauma’s de ontwikkeling van het kind verstoren en hoe daaruit gedrag ontstaat dat leidt tot classificaties als ADHD, oppositionele gedragsstoornis, autisme, PPD-NOS en dyslexie. Brouwers: “Het categorale denken en de praktijk van indicatiestellende dossiervulling leidt af van waar wij het echt over moeten hebben: de geschiedenis van het kind en van zijn ouders, hun belevingswereld, hun verhalen. De verhalen achter de klachten en de scores.”

Er is dus veel mis in het denken van de psychiaters over psychische klachten. Toch gloort er mogelijk wat hoop aan de horizon. Er lijkt een lichte kentering aan te komen: De visie van psychiater Jim van Os, Nederlands psychiater van het jaar in 2008 en hoogleraar sociale psychiatrie in Maastricht, lijkt wat aan terrein te winnen. De wetenschapper heeft voor The Lancet een analyse geschreven over de invloed van omgevingsfactoren op de diagnose ‘schizofrenie’, een diagnose die hij overigens onwetenschappelijk en stigmatiserend noemt. Voor Nature mag hij nu een vergelijkbare analyse gaan schrijven. In Observant, het weekblad van de Universiteit Maastricht, relativeert hij sterk het belang van neuro-imaging en genetica. De beelden van de hersenen verkregen door middel van neuro-imaging ziet hij als beschrijvend en niet als verklarend, en diagnostisch als van weinig waarde. De psychiater gaat uit van een ingewikkeld samenspel van genetische kwetsbaarheden en omgevingsfactoren, waarbij de laatste van doorslaggevend belang zijn. Het ontstaan van psychoses verklaart hij als volgt: “Alles draait om het ingewikkelde samenspel tussen omgeving en genetische gevoeligheid. Langs die weg blijken jeugdtrauma’s ook te leiden tot een hogere stressgevoeligheid in het volwassen leven, wat vatbaarder maakt voor onwerkelijke belevingen zoals flashbacks, uitmondend in een overgevoelig dopaminesysteem dat tenslotte de hallucinaties veroorzaakt”.

Het is te hopen dat de invloed van persoonlijke geschiedenis en omgevingsfactoren (opvoeding, sociale omgeving, maatschappij) weer een rol van betekenis in de visie van de psychiaters gaat spelen. Dan zou meer nadruk op cognitieve therapieën in plaats van pillen komen te liggen. Nog beter zou het zijn als de maatschappij socialer en humaner zou worden ingericht, om zo het ontstaan van psychiatrische klachten te voorkomen. Voorlopig moet er echter nog heel wat veranderen in de visie van de psychiaters. In het Leerboek Psychiatrie van de vooraanstaande psychiaters Hengeveld en van Balkom stellen de auteurs “dat de psychiatrie in de kern een medisch specialisme is.” De psychiatrie geeft volgens hen geen diepe inzichten in de psyche: “Psychiaters zijn eerder bezig met de oppervlakte, met datgene wat men aan de patiënt kan zien of horen. Diepgaande beschouwingen en speculaties over wat er achter en onder psychische klachten zit, spelen in de dagelijkse praktijk van de psychiater geen rol van betekenis.” Waarvan akte.

Bronnen:

[1] Een bijzonder medisch specialisme, M.W. Hengeveld, A.J.L.M. van Balkom, in: Leerboek Psychiatrie, M.W. Hengeveld, A.J.L.M. van Balkom (red.), de Tijdstroom, 2005.

[2] Instrumentele diagnostiek en het kind als machientje: een kritiek, Lezing op SIMEA-Congres te Lunteren, 15 april 2004.

[3] “De waarde van hersenplaatjes in de psychiatrie: nul”, Maurice Timmermans, Observant, 4 november 2010.

Dwangmedicatie als zwaard van Damocles

 

dwangmedicatie_als_zwaard_van_Damocles (download hier een uitgebreider artikel met meer achtergronden en referenties in pdf format)

 De Beginselenwetten die van toepassing zijn op gedetineerden in de gevangenis, jeugdgevangenis en tbs-inrichtingen ondergaan op korte termijn drastische wijzigingen. Daardoor dreigt de toepassing van dwangbehandeling bij gevangenen – in de praktijk meestal dwangmedicatie – een enorme vlucht te nemen.

 Ongebreidelde dwang

Volgens de nu geldende wetgeving is dwangbehandeling eigenlijk alleen voor korte tijd mogelijk bij direct gevaar voor de gedetineerde zelf of voor personen in zijn of haar omgeving. In de praktijk betekent dit dat dwang kan worden toegepast op mensen die in een (sterk) psychotische toestand verkeren en agressief gedrag vertonen.

In de nieuwe wetgeving gaat een sterk uitgebreid gevaarcriterium gelden. Dit omvat naast gevaar voor lichamelijk letsel ook het gevaar dat iemand maatschappelijk te gronde gaat, gevaar dat anderen aan zijn of haar zorg toevertrouwd verwaarloosd zullen worden, gevaar voor zelfverwaarlozing en een algemeen gevaar voor de veiligheid van personen of goederen. Met dit criterium dreigt een sterke uitbreiding van de groep mensen die ermee te maken kunnen krijgen, naar bijvoorbeeld mensen die zich excentriek gedragen in de openbare ruimte. Deze kunnen immers met geweld te maken krijgen van mensen die zich aan hun excentrieke gedrag storen. Het is verder bijvoorbeeld de vraag hoe het gevaarcriterium gaat uitwerken bij toepassing op het gevaar voor goederen. Kunnen politieke activisten na een psychiatrische diagnose ermee te maken krijgen? Er is geen duidelijkheid over. In de Memorie van Toelichting bij de wetsvoorstellen wordt wel gesteld dat het om een “niet-limitatieve opsomming” gaat. Dat zet de deur voor dwang wagenwijd open.

Uitbreiding van dwang volgt ook uit de invoering van het aannemelijkheidcriterium: Volgens dit criterium hoeft het alleen maar aannemelijk te zijn dat zonder behandeling het gevaar niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Dat lijkt een zeer rekbaar criterium.

Zwakkere rechtspositie  

“Das Gesetz nur kann uns Freiheit geben” (‘de wet alleen kan ons vrijheid geven’), aldus voormalig minister Hirsch Ballin op de themamiddag ‘Zorg en dwang II’ (14 januari 2009). Vele duizenden mensen zullen dat mogelijk in de toekomst heel anders ervaren.

De Nederlandse Orde van Advocaten adviseerde negatief over de wetswijzigingen. Dat is niet verbazingwekkend want de rechtspositie van gedetineerden in de nieuwe situatie is zwak. Bij de totstandkoming van vrijwillige behandeling wordt de inbreng van de gedetineerde minder: Deze behandeling ontstaat niet meer “zoveel mogelijk in overleg met hem”, maar “na overleg met hem”. Bij afwijzen van behandeling op voorwaarden van de behandelaar volgt dwangbehandeling. In tegenstelling tot de situatie in de reguliere GGZ hoeft daarvoor geen rechter ingeschakeld te worden. De directeur van de gevangenis of inrichting besluit hierover op advies van twee psychiaters. De Raad van State gaf hierover een negatief oordeel, evenals over uitbreiding van het gevaarcriterium en invoering van het aannemelijkheidcriterium. Opmerkelijk genoeg werd deze kritiek door toenmalig minister Hirsch Ballin in de wind geslagen. Dat de directeur van de instelling beslist houdt een gevaar in van positieve beslissing tot dwangbehandeling op oneigenlijke gronden. Het kan maar al te gemakkelijk worden om dwangmedicatie te geven uit beheersbaarheidoverwegingen. Dit zal des te meer spelen wanneer er sprake is van personele onderbezetting op de penitentiaire afdelingen.

 Meer stoornissen

De uitbreiding van dwang volgt ook uit de toename van stoornissen en psychische problemen die ermee te maken kunnen krijgen: Het gaat naast psychoses om persoonlijkheidsstoornissen, verslavingsproblemen, ADHD, verstandelijke handicap en autisme spectrum stoornissen zoals pdd-nos en syndroom van Asperger.

Het is maar de vraag of en in hoeverre er een causaal verband tussen deze stoornissen en het af te wenden gevaar is. Er is bovendien veel kritiek mogelijk op de totstandkoming van diagnoses in de psychiatrie. Volgens sommige psychiaters ‘bestaan’ vele stoornissen niet eens en is het zinvoller om naar symptomen te kijken en die te behandelen. Bij behandeling ligt de nadruk vaak op pillen, met het risico van zware bijwerkingen. Door de focus op pillen is er bovendien te weinig oog voor de omstandigheden en hoe die psychiatrische stoornissen kunnen veroorzaken, onderhouden of verergeren. Die omstandigheden zijn in detentie verre van optimaal voor mensen met een psychiatrische conditie: De bewegingsvrijheid is beperkt en er zijn veel harde geluiden, uniformen en camera’s.

Tweede Kamer

Vanuit de Tweede Kamer kwam tot nu toe de meeste kritiek van de SP en de PvdA, en in mindere mate van de CU. Van GroenLinks en D66 ontbrak vreemd genoeg elk commentaar. De regeringsfracties en de PVV hebben geen enkele kritiek en het ziet er dus vooralsnog naar uit dat het voorstel ongeschonden door de Tweede Kamer gaat komen.  Dat betekent dat vele duizenden mensen mogelijk in de komende jaren de onzalige gevolgen van dwangmedicatie zullen gaan ondervinden. Welke groepen mensen dat zullen zijn staat nog te bezien, maar daarover zijn door geen van de fracties kritische vragen gesteld. Ook zijn er geen vragen gesteld over de wijze waarop causale verbanden tussen de psychiatrische stoornissen en het gevaar zullen worden vastgesteld. Deze zaken zijn echter cruciaal voor de mensen die ermee te maken kunnen gaan krijgen – de gedetineerden. Het is daarom onverteerbaar dat deze plannen zo kritiekloos door de Tweede Kamer lijken te gaan komen.